Tercera prueba (supuestos prácticos tipo test), turno libre - ATS/DUE Salud Mental (IAAP, Principado de Asturias, 2017)

Tercera prueba · Supuesto práctico número 1: «JBL es una mujer de 28 años que ingresa en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos -en adelante UHP- del Hospital Cabecera de su Área Sanitaria. Lo hace tras una estancia de 4 horas en el Servicio de Urgencias de dicho hospital, al que fue llevada por el SAMU con acompañamiento policial dado su estado de agitación psicomotora heteroagresiva, manifestada también a nivel verbal, profiriendo gritos e insultos tanto a la fuerza de orden público, como a todo el personal sanitario que la fue atendiendo durante esta crisis. Durante su traslado y atención en urgencias precisó medicación sedativa inyectable, inmovilización mecánica y curas en numerosos cortes, unos Superficiales, y otros que precisaron sutura, que tenía en sus cuatro extremidades y tórax. En la anamnesis, el psiquiatra de guardia que la atendió en urgencias expresa en su informe de ingreso que se trata de una paciente muy conocida de las urgencias psiquiátricas, la propia UHP, la red de salud mental de su zona, y los servicios de urgencias de atención primaria de la ciudad. Primer contacto con los servicios de salud mental hace unos 14 años en el Centro de Salud Mental infantil por agresividad con sus padres y fracaso escolar. Diagnosticada de un trastorno de personalidad grave, presentando como comorbilidad una adicción a opiáceos a tratamiento con metasedín cps VO que recoge quincenalmente en su Centro de Salud Mental (en adelante CSM). La paciente se ha caracterizado por impulsividad e inestabilidad afectiva y relacional muy importantes. Las explosiones de ira, y su tendencia a relaciones fusionales e idealizadas, que al poco tiempo viraban al rechazo total y odio, han deteriorado sus interacciones sociales. Sus padres, divorciados cuando era una preadolescente, se han visto incapaces de ponerle límites y han oscilado entre el consentimiento total y el rechazo. Sus amistades son poco fundamentadas y sus problemas de conducta la han ido aislando cada vez más. Múltiples relaciones de pareja de corta duración fracasadas. Alteración de la identidad y del sentido de sí misma. Sentimientos de vacío vital. En esta anamnesis, el psiquiatra incluye una historia previa caracterizada por un elevado descontrol de impulsos, manifestado por consumos de tóxicos, sobre todo alcohol y heroina, así como promiscuidad sexual. Su contacto con los servicios sanitarios ha sido muy discontinuo. Su historia se caracteriza por fases donde los servicios de salud mental perdían su rastro durante meses, acudiendo de forma puntual a los servicios de urgencias de atención primaria para demandar pruebas de embarazo o píidoras del día después, ansiolíticos y curarse de heridas aparentemente 3 autoinducidas, o de peleas callejeras. Ha ignorado en todas las ocasiones la recomendación de los informes de acudir lo antes posible a consulta con su psiquiatra en el CSM, o tomar su tratamiento psiquiátrico de forma regular. En estos periodos, el contacto con los servicios de salud mental de la paciente se ceñía a la consulta de la enfermera de adicciones quincenal en el CSM para recoger su tratamiento de metasedín, del que tomaba una dosis mínima de 10 mg diarios. Tanto su psiquiatra del CSM como el médico de apoyo a toxicomanías descartaban iniciar una desintoxicación, ya que a través del programa de mantenimiento con metadona se conseguía mantener un vínculo mínimo con la paciente. De esta forma la enfermera trabajaba, aunque de forma precaria, algunos aspectos como la prevención de riesgos infecciosos por vía parenteral y por vía sexual, le proporcionaba educación para la salud sexual y anticonceptivos (preservativos) y realizaba un seguimiento de mínimos de su cuadro psiquiátrico (control del cumplimiento terapéutico de su tratamiento farmacológico, entrevista de contención en crisis, etc). En otras fases de su historia de salud, la paciente demandaba de forma intensa y desorganizada la atención de los servicios de salud mental. Acudía al CSM sin cita, solicitando, cuando no exigiendo, atención urgente y protagonizando en ocasiones discusiones y altercados con el personal! de recepción administrativo si no se atendían sus requerimientos de una forma inmediata. Habla sospechas fundadas de que en ocasiones la paciente conseguía dinero ejerciendo la prostitución. Múltiples trabajos de escasa cualificación en su historia formativo-laboral, que o bien abandonaba a los pocos meses o bien perdía por incumplimiento o bajo rendimiento. La paciente abandonó los estudios en segundo de la Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO). Sus padres, divorciados como hemos mencionado anteriormente hace años, ya no tenían apenas contacto con ella. Con su padre, alto responsable comercial de una empresa que viajaba constantemente, tenía contactos puntuales, basados casi exclusivamente en las demandas de dinero. Su madre la acogía en cortos espacios de tiempo en su casa, pero la paciente abandonaba la vivienda por discusiónes, incluso por pequeños conflictos domésticos "de escasa trascendencia. No soportaba que su madre le dijera siempre "que todo iba a ir bien, solo tenía que esforzarse más en trabajar y ser de provecho". El psiquiatra de guardia, adjunto también de la UHP, decide un ingreso involuntario a 24 h en este dispositivo, como mínimo de dos semanas para estabilización del cuadro, y replanteamiento del proyecto terapéutico de la paciente. El ingreso dura finalmente mes y medio, y la psiquiatra de la UHP que finalmente tomó a cargo el caso, consigue que sus padres, aunque sea por separado, acudan a las citas en la unidad. Visitan a la paciente una vez por semana sin confiictos desde hace tres. 4 La paciente ha mejorado sintomalógicamente, pero la psiquiatra ve necesario una cobertura mucho más intensa desde los servicios de salud mental y un replanteamiento del plan terapéutico de la paciente, donde observa áreas sin atender, por ello propone al psiquiatra del CSM de la paciente, al médico de adicciones y a la propia paciente un ingreso en el Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRPS) del Programa de Atención a Trastornos Mentales Severos (PATMS) de los servicios de salud mental de la zona. Consigue el consentimiento de la paciente, el apoyo paterno y del equipo del CSM de referencia. El terapeuta del mismo cumplimenta la documentación necesaria, conjuntamente con el de la UHP, para la derivación a dicho programa con los siguientes objetivos: - Proseguir la estabilización clínica de fa paciente. - Mejorar sus habilidades sociales y su reactividad emocional a través de psicoterapia intensa e inclusión en el grupo de trastornos de personalidad del CRPS. - Participar en actividades ocupacionales del CPRS, así como estructuración del espacio de ocio y tiempo libre. - Inclusión en el Programa formativo-laborat que lleva el equipo correspondiente del PATMG. El alta se comunica al Juzgado correspondiente de intemamientos. 5»

Tercera prueba · Supuesto práctico número 2: «SJO, de 32 años de edad, es trasladado a urgencias por el SAMU y las FOP tras alteración de la conducta en su domicilio precisando la intervención y reducción de la policía. Se realiza un ingreso urgente de carácter involuntario en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos (en adelante UHP). Paciente conocido de los servicios de servicios de salud mental del área, a seguimiento con el Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario (en adelante ETAC), muy reticente siempre a la toma de tratamiento oral, logrando, Únicamente, que acepte un tratamiento a dosis bajas. Durante los últimos 5 meses abandona totalmente el mismo. Como consecuencia se produce un empeoramiento de su trastorno mental. El paciente vive con su familia de origen (padres, una abuela y dos hermanos) siendo el mayor de los tres. Cuando tomaba correctamente el tratamiento el paciente se encontraba eutímico, llegando a estudiar un curso del INEM, con buen cumplimiento. En el momento actual se niega a realizar ningún curso, ni buscar trabajo. Desde el empeoramiento, los amigos han dejado de salir con él desbordados por sus problemas de conducta y su ritmo de salidas nocturnas. La familia ante esta situación, se pone en contacto con el ETAC, y les comenta que a raíz de una ruptura sentimental, dejó de tomar el tratamiento, se ha puesto peor, encontrándose muy alterado, no duerme prácticamente nada, esta muy irritable, apenas come y ha bajando de forma importante de peso. El ETAC realiza visita de urgencia en el domicilio. Observan al paciente, expansivo, verborreico, vociferante, mostrándose retador y desafiante con los profesionales. Pese a las negociaciones el paciente se niega a ingresar y a que se le administre tratamiento inyectable. Dada la situación, el ETAC habla con la familia y les comunica la necesidad de un ingreso en la UHP. A su llegada al servicio de urgencias, el paciente exige sus derechos diciendo que tiene inmunidad diplomática y que nunca se encontró mejor. Seguidamente, comienza a llorar y vocifera que se trata de un secuestro. Se agita y es preciso reducirle, aplicar contención mecánica y administrar medicación antipsicótica sedativa inyectable. Una vez inmovilizado pasa del llanto incontrolado a reirse a grandes carcajadas sin motivo aparente. La familia, en el servicio de urgencias, desbordada, comenta al psiquiatra de guardia que en el último mes ha gastado grandes cantidades de dinero, ha adquirido un coche y hecho compras por internet con las tarjetas de los padres; ha salido hasta altas horas de la noche llegando bebido en varias ocasiones. Se realiza el ingreso en UHP, 13»